Il frequente riscontro di noduli tiroidei (circa il 65% della popolazione generale over 50), soprattutto con l'uso routinario della metodica ecotomografica, pone non pochi problemi al medico di medicina generale e allo specialista endocrinologo nella diagnosi differenziale tra patologia benigna e quella maligna, anche se, solo il 10% circa dei noduli tiroidei risultano essere dei carcinomi. Tuttavia, negli ultimi anni, stiamo osservando, nella nostra casistica ed in altri studi internazionali, un aumento dell'incidenza dei tumori tiroidei, soprattutto a carico dell'istotipo papillare, quasi triplicato.

Tenendo conto che solo una piccola percentuale di noduli tiroidei sono maligni e che la mortalità legata al cancro della tiroide è rimasta comunque molto bassa (0.5 decessi/100.000), è necessario limitare gli interventi chirurgici, attraverso una rigorosa selezione pre-chirurgica mediante Agoaspirato.

La citologia agoaspirativa (FNAC: Fine Needle Aspiration Cytology) riveste un ruolo di fondamentale importanza nella diagnosi differenziale delle tireopatie nodulari e rappresenta, a tutt’oggi, un’irrinunciabile indagine routinaria che, se idoneamente eseguita e correttamente interpretata, offre il vantaggio di un'elevata accuratezza diagnostica (80-95%), soprattutto se effettuata sotto guida ecografica.
La citologia preoperatoria ha ridotto il numero delle esplorazioni chirurgiche del 50% circa, mentre ha più che raddoppiato il riscontro delle lesioni carcinomatose, battendo anche l'istologia estemporanea, gravata da un numero cospicuo di falsi negativi (12.3%), soprattutto per quanto riguarda le lesioni maligne a pattern Follicolare.
Tuttavia anche tale metodica diagnostica presenta dei limiti: i falsi negativi, i prelievi inadeguati (TIR.1: non diagnostici) ed il quadro citologicamente “indeterminato” della Proliferazione follicolare” (TIR.3).

Il problema fondamentale dell'accuratezza diagnostica e soprattutto della sensibilità della citologia agoaspirativa è rappresentato dall'aspecificità del quadro della Proliferazione o Neoplasia follicolare (TIR.3), riscontrata con una percentuale variabile dal 4 al 27% delle diagnosi citologiche, che seleziona una popolazione nodulare a rischio di potenziale malignità. Infatti, in questo gruppo di lesioni non sussistono elementi citologici specifici per discriminare la lesione benigna da quella maligna, riscontrandosi, quest’ultima, solo in una esigua percentuale di casi (15-20% circa).
Recentemente è stata proposta, da un gruppo di esperti della SIAPEC e dell'AIT, una nuova classificazione citologica che stratifica ulteriormente il rischio di malignità della "Proliferazione follicolare", in due sottoclassi, il TIR.3A a basso rischio (10-15%) ed il TIR.3B ad alto rischio (15%-30%).

L'esame citologico eseguito su materiale ottenuto mediante aspirazione con ago sottile, pertanto, costituisce, secondo la comunità endocrinologica mondiale e le linee guida internazionali, la metodica più accurata nell'inquadramento diagnostico e nell'impostazione della strategia chirurgica della patologia nodulare tiroidea.

METODICA (Consenso Informato)
Lo specialista endocrinologo dopo attenta valutazione clinica ed Ecotomografica (Mappaggio), seleziona i noduli tiroidei ad eco-pattern sospetto, da sottoporre ad Agoaspirato, a completamento dell'iter diagnostico.
L'agoaspirato ecoassistito (US-FNAC), consiste in un piccolo prelievo di cellule dal nodulo tiroideo in esame, a paziente supino e con collo iperesteso, usando una siringa da 20 ml fornita di un ago da 23G a 27Gauge (molto sottili e pertanto indolori).
Il prelievo è costantemente assistito dalla sonda ecografica, che permette di raggiungere il nodulo selezionato con estrema precisione. La metodica, se eseguita da personale esperto, è di facile esecuzione, indolore e pertanto non necessita di anestesia locale ed è pressoché priva di complicanze (si può verificare raramente, lieve dolore, ematoma, infezione soprattutto in pazienti immunocompromessi, gonfiore nella sede del prelievo citoaspirativo, sindrome vaso-vagale).
Il prelievo così eseguito viene strisciato su due vetrini, fissato, colorato (PAP e MGG), oppure sottoposto a "wash-out" in CytoLyt^®, per la citologia in fase liquida (Thin-Prep®) e successivamente inviato al consulente citopatologo, corredato di una scheda contenente oltre i dati del Paziente ed il quesito clinico, anche le caratteristiche del materiale aspirato ed il numero dei prelievi effettuati per ogni nodulo.
Il referto citologico che ne deriva, descrive con precisione la qualità e la quantità della colloide, l'adeguatezza del campione, la presenza di micro o macrofollicoli, la presenza di "atipie" nucleari ed infine pone, se possibile, una conclusione diagnostica, associata ad un codice numerico classificativo (TIR. 1-2-3-4-5), che indica una categoria di lesioni omogenee per il rischio di malignità e opzione terapeutica.
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NUOVA CLASSIFICAZIONE CITOLOGICA
(Consensus Citologico Gruppo di Lavoro SIAPEC-AIT 2014)
TIR. 1 Inadeguato (non diagnostico)
TIR. 1C Lesione cistica (Benigno)
TIR. 2 Negativo per cellule maligne (Benigno)
TIR. 3A Indeterminato (Basso rischio di malignità 10-15%)
TIR. 3B Proliferazione Follicolare (Alto rischio di malignità 15-30%)
TIR. 4 Sospetto di Malignità
TIR. 5 Diagnostico di Malignità

Il Paziente deve sapere che:
1) E' tenuto ad informare l'Endocrinologo sulle eventuali terapie eseguite, in particolare antiaggreganti piastrinici come Aspirina (Aspirinetta^®, Cardioaspirin^®), Ticlopidina (Tiklid^®), Clopidogrel (Plavix^®), Indobufene (Ibustrin^®), ecc. o anticoagulanti (Sintrom^®, Coumadin^® , Eliquis^®, Pradaxa^®, ecc.) o se affetto da diatesi emorragica (Deficit della coagulazione, Piastrinopenie, ecc.), Sindrome Ansioso-depressiva con attacchi di panico o allergico al lattice dei guanti.

2) La selezione del nodulo nel contesto di un Gozzo plurinodulare o dei linfonodi, ad eco-pattern sospetto, da esaminare viene effettuata dello specialista endocrinologo che segue il paziente, previa accurata valutazione clinica ed ecotomografica (Mappaggio ETG).

3) Il referto positivo (TIR.5) è diagnostico di Carcinoma Papillifero o Midollare o Indifferenziato o Linfoma. Il referto di sospetto di malignità (TIR.4) è quasi sempre diagnostico, specie se è presente la mutazione del gene BRAF V600E, marcatore molecolare del Carcinoma Papillifero. In entrambi i casi si programma l'intervento chirurgico.

4) Il referto dubbio, come quello del quadro citologicamente indeterminato della proliferazione follicolare (TIR.3) non consente un circostanziato giudizio diagnostico, come esposto precedentemente e pertanto suscettibile, valutando il quadro clinico-strumentale, di verifica istologica mediante asportazione chirurgica, soprattutto nei casi TIR.3B, o positivi all'esame Immunocitochimico per la Galectina-3, la CK-19 e l'HBME-1 o che presentano la mutazione del gene BRAF V600E.

5) Il referto negativo (TIR.2: Lesione benigna) non esclude la presenza di una neoplasia in altro nodulo non sottoposto ad agoaspirato o in un’altra zona dello stesso nodulo esaminato (nel 2,5-3% dei TIR.2), pertanto è consigliabile, a discrezione dell'endocrinologo curante, una ripetizione del prelievo citoaspirativo a distanza di 6-12 mesi, per conferma.

6) Esiste inoltre, la possibilità di un falso negativo, causato da motivi tecnici (prelievo, allestimento e lettura del preparato).

7) In caso di risposta con materiale insufficiente o ematico (TIR.1: tecnicamente inadeguato) l'agoaspirato va ripetuto dopo almeno un mese.

8) In caso di risposta dell'anatomo-patologo in cui si chiede un controllo a distanza di tempo, l'agoaspirato si ripeterà dopo 3-6 mesi, a discrezione dell'endocrinologo curante.

9) Inoltre, è possibile eseguire il dosaggio della Tireoglobulina e/o della Calcitonina sul liquido di lavaggio del citoaspirato di linfonodi sospetti di metastasi di Carcinoma Differenziato o Midollare della tiroide. Tale metodica, consentendo un "mappaggio" dei linfonodi metastatici, è di fondamentale importanza per la programmazione della strategia chirurgica più idonea.

In casi selezionati è possibile effettuare sul citoaspirato, mediante l'applicazione di nuove tecnologie bio-molecolari, la ricerca della mutazione del gene BRAF V600E T>A, a livello dell'esone 15, che è presente, nella nostra casistica, in circa il 71% dei Carcinomi Papilliferi. Pertanto l'analisi molecolare, positiva per mutazione del gene BRAF, ci consente di ottenere una diagnosi certa di Carcinoma Papillifero (specificità del 100%, Valore Predittivo Positivo 100%), l'assenza di mutazione, invece, non ne esclude la presenza (Sensibilità 75%, Valore Predittivo Negativo 74%). Possiamo, pertanto, affermare che la mutazione del gene BRAF, è il "marcatore molecolare" del Carcinoma Papillifero della Tiroide (vedi La Diagnosi Molecolare).

In definitiva il risultato dell'Agoaspirato Tiroideo va sempre valutato dallo specialista Endocrinologo, nel contesto del quadro clinico-strumentale del paziente.